◆ 切診的基本內容

 

    切診是醫生通過切脈及接觸病兒體表一些部位以診察病情的一種方法。切診包括切脈和按診兩部分。

 

    【切脈】

 

    小兒切脈的年齡在《幼幼集成》中提出：“小兒三五歲，可以診視。”因此3歲以前小兒可以不采用脈診，可用察指紋的方法補充脈診，而3歲以后，切脈比較容易進行，小兒肯與醫生合作，不會出現哭吵而影響診脈。小兒診脈最好在安靜或入睡時進行。由于小兒寸口部位短小，不可能容納醫生三個指頭，因此成人切脈用三指，并按寸、關、尺進行，而小兒則采用“一指定三關”的診脈方法以辨脈象。

    “一指定三關”可用兩種方法，一是醫生用大拇指，另一種是醫生用食指進行診脈，后一種方法對冬季穿長袖棉襖的小兒更為合適。診脈時間，每手應在二三分鐘左右，如果小兒突然哭吵反抗，則應立即結束切脈，因為此時經哭吵脈象已亂，不可能測到正確的脈息。而對心血管系統疾病，根據需要可將切脈時間適當延長，為達到診脈目的。兒科切脈時醫生采用的姿勢和方式可以靈活一些，不應拘泥于內科那種將病人手放于脈枕上切脈的方法，只要能輕輕握住病兒小手，醫生能迅速將手指壓上寸口部位，就為達到目的，故常常采用與病兒講話交流分散其注意力。

 

    1.正常脈 正常小兒脈象平和從容，并較成人柔軟而快。年齡越小，脈搏越快，這是由于小兒動脈彈性好，新陳代謝又十分旺盛之故，即中醫所稱小兒為純陽之體，蒸蒸向上，猶旭日之初升。古代沒有鐘表，當時評定小兒脈息快慢，是用呼吸定脈率，即按醫生平和的呼吸定病兒的脈動數，成人的一呼一吸為一息，成人約為一息四至，而小兒則在一息六至左右。要較精確計算小兒脈率，應了解不同年齡正常小兒每分鐘心率數。若成人正常呼吸一息計算：新生兒7～8至，1～3歲6～7至，4～7歲約6至，8～13歲約5至，14歲以上脈象與成人基本相同。若以每分鐘心率計算：新生兒～1歲160～120次，1～3歲120～100次，3～5歲 110～90次，5～7歲 100～80次，7～12歲90～70次。如果測得脈象較正常快為數脈，不足為遲脈。

 

    2.病脈 小兒病脈較簡單，成人較復雜。成人常用到28種之多，這與成人疾病種類明顯增多，加上氣血陰陽已進入另一代謝水平有關，小兒病情相對較簡單，病因單純，少七情影響有關。小兒病脈一般用浮、沉、遲、數、無力、有力這6種脈象來概括，分別表示疾病屬表、里、寒、熱、虛、實。脈浮多主在表，浮而有力為表實，浮而無力為表虛，癥重脈浮重按消失者為正氣已乏，病情危重；沉脈主里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛；遲脈多主寒證，遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒；數脈多主熱證，數而有力為實熱，數而無力為虛熱。有力脈為主實證，無力脈為主虛證。有力、無力只是兒科脈學中用以概括的一種說法，洪脈、滑脈、大脈、弦脈一般均為有力之脈，而細脈、軟脈、弱脈、芤脈、儒脈可認為是無力脈。在驚風、肝病、急性腹痛、高血壓等病時，可見弦脈，小兒高血壓一般為腎性高血壓，屬繼發性，與成人原發高血壓不同。各種原因引起的大出血、白血病、再生障礙性貧血等可見芤脈，芤脈指如手觸蔥管，可觸及卻手指下有空虛感。痰涎壅盛、咳喘、哮喘、傷食積滯等病證，常可出現滑脈。氣血不足或濕邪致病，可以出現儒脈。心氣受損或心陽不足，可見結、代脈等。由于小兒脈診時醫生是用一個手指接觸病兒寸、關、尺三個部分，因此要分出寸、關、尺脈動之不同，是比較困難，但對年齡較大肯合作的孩子，醫生測脈的一個手指可以左右稍作翻動，按壓寸、關、尺輕重有別，還是能體會出這三個部位脈象的不同，由此可了解臟腑情況，氣血陰陽的盛衰。

 

    切脈是四診中一個必不可少的部分，但不是唯一的診斷手段，單憑脈診便得出病情結論，顯然是不可取的，也是不符合“四診合參”精神與要求的。

 

    【按診】

 

    按診是醫生利用手指在病人體表一定部位，進行觸、摸、按、壓、叩擊等以確定疾病部位和分辨寒、熱、虛、實的一種診斷方法。

 

    1.按頭囪 小兒囟門有前囪與后囪之分，后囟在出生時或生后6～8周閉合，因此后囪診斷價值不大，而前囟要到12～18個月才閉合，是衡顱骨發育的指標之一，也是診斷某些疾病的依據之一。按診能進一步了解頭囟的大小，凹凸緊張的程度，以及頭囟和顱縫閉開情況，頭顱骨的堅硬程度等。囟門凹陷如坑，稱之為“囟陷”，多為脾胃氣虛，中氣下陷，或陰液耗損，如泄瀉脫水時；囟門高突，稱之為“囟填”，若十分飽滿緊張，多為邪熱熾盛，風火痰熱上沖，可伴高熱、昏迷、抽搐，見于腦炎、腦膜炎。此外前由過早閉合，頭圍明顯小于同月齡嬰兒，可為頭小畸形，智力低下；囟門逾期不合，常見于后天失養所致的佝倭病；若頭囟過大者，稱之為解顱，即腦積水，與先天腎氣不足有關。部分患佝僂病的嬰兒，顱骨脆薄，按之不堅，并有按乒乓球下陷之感覺，稱之為乒乓頭。

 

    2.按頸腋 主要觸摸頸項部及腋下有無結節包塊。正常小兒在頸項、枕后、腋下可觸及少許綠豆大小結節，活動自如，屬小的淋巴結，不為病態。若小兒頸項兩側結節腫大，按之疼痛，伴有高熱，多為痰毒蘊結，如急性淋巴結炎。頸部結節腫大，按之不痛，堅硬成串，推之不易移動，多為瘰疬，即淋巴結結核。

 

    3.按胸脅 胸骨高突為“雞胸”，是脾腎不足所致，為佝樓病主要體征之一；脊柱高突，按之不痛為“龜背”；胸骨處下陷如漏斗狀，這種骨胳畸形，也是佝僂病所致。心尖搏動處，古書稱之為“虛里”，是宗氣會聚之處，若搏動太強，或節律不勻，是宗氣外泄，病情嚴重；若動而微弱，觸之不甚明顯，此為宗氣內虛；若搏動過速，伴有喘急，此為宗氣不繼，癥情危重。胸脅觸及串珠，兩肋外翻，可為佝倭病體征。

 

    4.按腹部 正常小兒在3～4歲前肝臟每能觸及，但4歲以后逐漸縮入肋下，不能觸及。若肝脾腫大，且有觸痛，或質地較硬，均為病態。左肋下按之有塊，屬脾腫大，右肋下按之有塊，為肝腫大。按壓小兒腹部，必須取得小兒合作，在安靜不哭時進行，此時應叫其父母親陪伴在旁，以減少恐懼心理；若出現哭叫反抗，則應停止檢查。當腹部有壓痛時，則應從無痛處開始觸按，最后才檢查痛處，若過早檢查痛處，因腹肌收縮，將影響進一步檢查。

 

    小兒腹部柔軟溫和，按之不脹不痛為正常。腹痛喜按，按之痛減多為虛痛、寒痛；腹痛拒按，按之脹痛加劇為里實腹痛；臍周腹痛，按之有條索狀包塊，按之痛減者，多屬蛔蟲病；腹脹形瘦，腹部青筋顯露，多為疳證；腹部脹滿，叩之鼓聲，多為氣滯腹脹；腹部脹滿，叩之有液體波動感，多為腹內積水。檢查腹部時，還須注意觀察小兒面部表情，以推測疼痛或不適之處。年齡較大的學齡期兒童，可邊按壓邊詢問，也可較快確定痛處。

 

    5. 按四肢 主要按摸四肢冷熱及肌肉、關節、皮膚情況。四肢厥冷，多屬陽氣虛弱，或陽氣不達；手足心發熱，體溫正常，為陰虛內熱；手足心、手足背面發熱，體溫上升，為外感發熱，屬實熱證；四肢攣急抽動，為驚風之征；一側或兩側肢體細弱，不能活動，肌弱無力，為小兒麻痹癥；暑溫證熱退之后，出現肢體強直，手足顫動或拘攣，屬虛風內動，為后遺癥。

 

    6.按皮膚 主要了解寒、熱、汗的情況。肢冷汗多，為陽氣不足；膚熱無汗，為熱甚所致。皮膚按之凹陷不起，多為脾腎陽虛，水濕泛溢肌膚，見于陰水；按之凹陷，放手即起者，多為風水相搏，見于陽水；皮膚干燥而松弛，少彈性，常見于吐瀉之后，為氣虛液脫之證。